Que signifie la franchise pour l'assurance maladie?

Franchise Taille vs Prime Taille

• La plupart des polices d'assurance de santé partagent plusieurs caractéristiques communes. Le "prime" est la redevance mensuelle que l'on doit payer pour être considéré comme une partie du plan. Pour l'assurance maladie offerte par un employeur, la prime peut être payée entièrement par l'employeur, en partie par l'employeur ou entièrement par chaque employé. Dans les deux derniers cas, la prime est déduit du salaire de l'employé.

  La franchise est un montant précis que le preneur doit payer de leur poche chaque année avant le début de la couverture complète du plan. La prime et la franchise ont une relation inverse. Plans avec franchises basses ont des primes plus élevées que les plans avec des franchises élevées. De même, un plan avec de faibles primes peut être plus abordable, mais peut avoir une très grande franchise.

Co-assurance et co-paiements

• Les plans peuvent également inclure "la co-assurance" et "co-paiements" pour certaines procédures, les médicaments et les médecins. Avec ces caractéristiques, l'assureur accepte de payer un certain pourcentage du coût total si l'assuré paie le reste. Par exemple, si une politique offres "80/20" la co-assurance sur la chirurgie de l'oignon, le bureau du podiatre serait soumettre la demande à l'assureur et l'assureur enverrait le médecin un paiement pour 80 pour cent du coût de la procédure. Le preneur d'assurance recevrait alors un projet de loi pour les 20 pour cent restants.

  
  
  
  

  Bien que co-assurance pour les procédures est basée sur un rapport, co-paiement pour les prescriptions et les visites de bureau est généralement un montant fixe. Par exemple, un co-paiement de 20 $ pour les visites chez le médecin signifie que l'assuré paie la réceptionniste $ 20 après la nomination tandis que le solde est soumis à l'assureur.

Couverture maximale

• Même après une franchise est remplie, il ya toujours des limites. La durée de vie maximale d'une politique se réfère à la quantité maximale dans les revendications qui seront couverts au cours de la vie du titulaire. Dans une politique donnée, il ya un maximum de durée de vie pour un individu ainsi que d'un maximums de durée de vie pour les familles séparées. Par exemple, si John Smith obtient dans un grave accident de voiture, XYZ assurance permet de couvrir jusqu'à 250.000 $ de ses frais médicaux. Tous les coûts au-delà de ce qui serait la responsabilité de John. Toutefois, si sa femme et ses deux enfants sont également dans l'accident, le plan couvre jusqu'à $ 400,000 de frais médicaux de toute la famille. Dans ce dernier cas, $ 250,000 serait aller vers les coûts de John et $ 150,000 irait vers le reste de la facture de la famille.

Exclusions

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  Dans l'industrie de l'assurance de santé, "exclusion" se réfère à toute procédure, le service, la médecine, l'article ou le médecin dont le coût est pas couvert par ce plan particulier. Par exemple, de nombreux plans excluent la chirurgie plastique facultative, tuteurs pour les troubles d'apprentissage, la médecine expérimentale, inversion de vasectomie ou les infirmières privées.

  Si un plan d'assurance ne couvrira pas une dépense en particulier, l'assuré doit payer lui-même. Cependant, il n'a pas le droit de compter ce montant vers sa franchise.

Franchises de réclamation spécifique

• Certaines polices d'assurance de santé ont des franchises pour les différents types de soins médicaux. Par exemple, une franchise de prescription se réfère à la quantité de l'argent de sa poche un titulaire de police doit passer sur le médicament avant le début de la couverture du plan. De même, une franchise de l'hôpital se réfère à la quantité d'un titulaire de la police doit payer avant couverture commence. Toutefois, dans le cas de la franchise de l'hôpital, la franchise peut être satisfaite et la couverture peut commencer dans le cadre d'une seule visite.

  Par exemple, supposons que le preneur qui n'a jamais été à l'hôpital avant d'allé à la salle en raison de douleurs à la poitrine d'urgence. Alors que dans le triage, elle est effondrée et a fait un arrêt cardiaque. Heureusement, les médecins de l'urgence ont réussi à sauver sa vie avec une chirurgie d'urgence. Sa politique a eu une franchise $ 2000 de l'hôpital et une durée de vie maximale 100.000 $. Les frais médicaux de son épreuve sont venus à un total de $ 103,000.

  Dans ce cas, le service de facturation serait soustraire $ 2000 (son déductibles de l'hôpital) du solde impayé et l'ajouter à son projet de loi out-of-pocket. Ensuite, la facturation soumettrait un (son maximum à vie) réclamation $ 100,000 à son assureur. Le solde de $ 1000 (soit $ 103 000 - $ 2,000 - $ 100 000) seraient ajoutés à sa facture out-of-pocket. En fin de compte, elle serait responsable de 3000 du total $ 103 000 $.