Problèmes avec les demandes d'assurance-traitement

Histoire

• Une forme universelle nationale de réclamation a été approuvé par l'American Medical Association en Avril 1975. Cette forme universelle permet pour un format standard et le traitement des réclamations plus rapides par les compagnies d'assurance. Avant 1990, toutes les demandes ont été traitées à commande manuelle cependant, comme la technologie de pointe, l'équipement a été développé pour optiquement scan et l'auto-adjudicate, ou numériquement processus, formulaires universels.

Processus

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  Un formulaire de réclamation d'assurance de papier est rempli et envoyé par la poste ou par télécopieur à votre compagnie d'assurance. La compagnie d'assurance scanne alors le document et le convertit en un format électronique. Alternativement, une demande électronique est soumis directement à partir de l'ordinateur de votre médecin à l'ordinateur de votre compagnie d'assurance sous forme de fichier numérique. Cet article est reçu dans le format électronique nécessaire pour le traitement. Indépendamment de la façon dont le formulaire est soumis, les données numériques en fin de compte est géré par un logiciel conçu pour examiner la demande de toutes les informations requises, et le programme soit l'approuve ou le nie.

Erreur Humaine

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  L'erreur humaine peut provoquer le logiciel de traitement de rejeter une réclamation autrement appropriée. Par exemple, si vous blessez votre doigt jouer au baseball et allez à la salle d'urgence, votre réclamation doit avoir un code de diagnostic pour une blessure au doigt. Toutefois, si la demande est présentée avec un code de diagnostic pour une blessure au doigt et un code de procédure pour un X-ray de la poitrine (au lieu du code pour un doigt X-ray), le système ne sera pas traiter la demande car une radiographie -ray est pas une procédure appropriée pour un doigt blessé.

Autres Issues

• Chaque compagnie d'assurance permet à un montant spécifique de temps après votre date de service pour un fournisseur de présenter une demande, et les revendications soumises en dehors de ce délai sont rejetées. Les demandes peuvent également être refusé lorsque l'information spécifique requise est manquant, enregistré de façon incorrecte ou illisible. Cette information peut inclure le patient de nom, le numéro d'identification de membre, date de naissance, code de diagnostic, les codes de procédure, date de la signification, le lieu de service, montant facturé, les numéros d'identification du médecin et la signature du médecin.

Solution

• Après chaque demande est traitée, une explication des prestations (EOB) vous est envoyé à partir de votre compagnie d'assurance. Les détails de l'EOB comment votre demande a été traitées, combien vous devez à votre fournisseur et combien l'assureur a payé votre fournisseur. Si une partie n'a pas été couvert, l'EOB va lister un code de raison, vous donnant une explication. Si vous ne comprenez pas ce que signifie le code ou vous croyez qu'il ya une erreur, appelez votre compagnie d'assurance et demander de l'aide. Votre compagnie d'assurance peut vous dire la raison pour laquelle la demande n'a pas été payée. Si il ya quelque chose de votre fournisseur doit corriger, votre compagnie d'assurance prendra contact avec le fournisseur concernant l'erreur.